Nowa nerka, nowy początek. Jak naprawdę wygląda transplantacja w Polsce

Telefon z Poltransplantu nie zawsze dzwoni w porę – bardzo często w środku nocy, kiedy dla chorego zaczyna się wyścig o nowe życie. Przeszczep nerki to nie cudowny skrót, lecz precyzyjnie zaplanowana gra zespołowa: najpierw pacjenta prowadzą wspólnie różni specjaliści, a w chwili „zero” transplantolodzy muszą zmierzyć się z biologią i logistyką

– Zegar tyka nieubłaganie – mówi dr n. med. Maciej Kowalewski, chirurg i transplantolog z Centrum Medycznego SafiMed w Zabierzowie. Jednocześnie wyjaśnia, jak dobiera się dawcę i biorcę, dlaczego zgodność HLA decyduje o powodzeniu i czemu czas od pobrania narządu trzeba liczyć w godzinach.

Kto leczy nerki i kiedy do gry wchodzą transplantolodzy

Na co dzień nad zdrowiem nerek czuwają przede wszystkim nefrolodzy i urolodzy. Nefrolog, który prowadzi leczenie zachowawcze, ustawia farmakoterapię, kontroluje powikłania nadciśnienia, cukrzycy i samej przewlekłej choroby nerek. Urolog, który jest specjalistą zabiegowym, zajmującym się całym układem moczowym – usuwa kamienie, operuje guzy, rekonstruuje drogi moczowe.
Transplantolog pojawia się wtedy, kiedy kompetencje wcześniej wymienionych wyczerpują się. Gdy własne nerki przestają działać i dochodzi do schyłkowej niewydolności narządu. W klasycznym scenariuszu jest to moment dializ, ale bywa, że ośrodki kwalifikują do przeszczepu już wcześniej – wykonuje się tak zwane przeszczepienie wyprzedzające, zanim chory zdąży usiąść na fotelu dializacyjnym. To rozwiązanie rekomendują międzynarodowe wytyczne, bo poprawia wyniki leczenia i jakość życia.

– Przeszczepy dotyczą pacjentów z niewydolnymi nerkami własnymi. Jeśli wiemy, że choroba postępuje i prędzej czy później niezbędne będą dializy, lepiej uprzedzić los – mówi dr n. med. Maciej Kowalewski, chirurg i transplantolog przez lata związany z Zespołem Przeszczepiania Nerek Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

Kto może dostać nerkę

Wbrew niektórym opiniom nerki nie przeszczepia się z powodu guza. Nowotwory wymagają karencji: po skutecznym leczeniu trzeba odczekać, by upewnić się, że choroba nie nawraca. Czas oczekiwania zależy od typu i stopnia zaawansowania, ale zasada jest jedna – aktywny nowotwór jest zawsze przeciwwskazaniem do transplantacji. Najczęściej zaleca się co najmniej kilka lat przerwy. – Najpierw bezpieczeństwo, potem operacja – podsumowuje dr Maciej Kowalewski.

Od kwalifikacji do telefonu z Poltransplantu

Droga do przeszczepu nie zaczyna się na sali operacyjnej, tylko znacznie wcześniej. Pacjent przechodzi holistyczny przegląd stanu zdrowia, począwszy od konsultacji nefrologicznych, kardiologicznych, chirurgicznych i urologicznych, poprzez badania przesiewowe w kierunku najczęstszych nowotworów, na typowaniu immunologicznym kończąc.
Gdy zespół uzna, że ryzyko jest akceptowalne, ośrodek zgłasza chorego do Krajowej Listy Osób Oczekujących – centralnego rejestru prowadzonego przez Poltransplant. Lista jest wspólna dla całego kraju i dopiero wpisanie na nią sprawia, że pacjent realnie może otrzymać narząd.

- Od tego momentu chory nie rozstaje się już z telefonem, który często dzwoni w najmniej oczekiwanym momencie – podkreśla dr Maciej Kowalewski.

Zgodność HLA i próba krzyżowa

W przypadku nerki zgodność immunologiczna ma ogromne znaczenie. Poza grupą krwi sprawdza się tak zwane HLA, czyli antygeny zgodności tkankowej. W praktyce oznacza to badania DNA oraz sprawdzanie, czy pacjent nie ma przeciwciał, które mogły powstać po transfuzjach, ciążach czy wcześniejszych przeszczepach. Kluczowym testem bezpieczeństwa jest próba krzyżowa: do surowicy biorcy dodaje się limfocyty dawcy i obserwuje, czy nie dojdzie do reakcji.
Metody wykonywania próby są różne, ale sens zawsze pozostaje ten sam: dodatni wynik zamyka drogę do danej nerki.

– To jest ostatni próg. Jeśli pacjent nie przekroczy go, narząd musi zostać zaproponowany kolejnemu biorcy – mówi chirurg CM SafiMed.

Tykający zegar

Choć proces kwalifikacji może przypominać leczenie planowe, sama transplantacja to już wyścig z czasem. Optymalne jest przeszczepienie narządu w kilkanaście godzin od pobrania. Im dłuższa zwłoka, tym większe ryzyko powikłań i gorszych wyników. Badania pokazują, że ryzyko rośnie już powyżej 12–14 godzin, a wydłużanie czasu powyżej doby odbija się na przeżyciu przeszczepu.

- To dlatego często zaczyna się od pobrania węzłów chłonnych – żeby szybciej można było wykonać próby krzyżowe, zyskując przez to bezcenne godziny – tłumaczy dr Maciej Kowalewski.
Narzędziem pozwalającym wydłużyć tzw. czas zimnego niedokrwienia nerek, są stosowane coraz częściej pompy perfuzyjne, które pozwalają wydłużyć ten czas nawet powyżej 24h.

Jak wybiera się biorcę konkretnej nerki

Kiedy z pracowni histokompatybilności spływa lista zgodnych immunologicznie kandydatów, uruchomić trzeba algorytm alokacji i zdrowy rozsądek. Znaczenie mają grupa krwi, zgodność HLA, długość oczekiwania, pilność i kwestie logistyczne. Do ośrodka przeszczepiającego w trybie alarmowym ściąga się jednego lub kilku najwyżej sklasyfikowanych chorych. Zespół sprawdza ich „tu i teraz”: zwykłe przeziębienie czy świeża infekcja potrafią w ostatniej chwili zablokować operację.
Jeśli parametry te są prawidłowe, pacjent zostaje zaklasyfikowany do zabiegu.

- Byliśmy w stanie ściągać pacjentów z drugiego końca kraju, korzystając z transportów lotniczych. Logistyka bywa karkołomna, jednak w takich wypadkach nie ma innego wyjścia – wspomina specjalista.

Nerki „w parze” dla starszych

W kwalifikacji liczy się rokowanie konkretnego pacjenta, a jednym z praktycznych rozwiązań, o którym mówi dr Maciej Kowalewski, jest zasada “old for old”. Nerki od starszych dawców trafiają do starszych biorców, co pozwala lepiej wykorzystać dostępne narządy i zwiększa realną korzyść dla chorych, którzy nie mogą czekać latami.

- Dobiera się nerkę tak, żeby służyła jak najdłużej - i żeby jej nie zmarnować - podkreśla chirurg.

Co usłyszy pacjent po wpisaniu na listę

Po wpisaniu na listę pacjent nie rozstaje się już z telefonem. Propozycja może pojawić się o każdej porze, jednak ostateczna decyzja zapada dopiero po przyjeździe do ośrodka i wykonaniu badań – zdarza się, że dodatnia próba krzyżowa albo infekcja w ostatniej chwili wykluczają operację. Gdy jednak stan pacjenta na to pozwala, zespół natychmiast kieruje chorego na blok.

Codzienność dobrze zorganizowanej medycyny

Transplantacja nerki jest efektem solidnej, zespołowej pracy: specjalistów, sprawnie działających procedur, ale również pacjentów przygotowanych tak, by w odpowiednim momencie trafić na salę operacyjną. To pozwala im wrócić do pracy, zaplanować wyjazd, a przede wszystkim, odsunąć dializy. Przeszczep nerki jest dla chorych realną szansą na normalne życie.

/źródło - /